Culture équitable 

[Just culture, en anglais]

Traditionnellement, les hôpitaux sont partis du principe que pour dissuader les collaborateurs de commettre des erreurs, il fallait prévoir des sanctions. Cette culture punitive reste encore aujourd’hui celle de nombreux systèmes de santé. Ses adeptes pensent que les professionnels de la santé sont pleinement responsables des résultats des soins qu’ils dispensent, même si les processus de ceux-ci ne sont pas sous leur maîtrise. Dès lors, pour gérer les risques cliniques, il conviendrait d’exhorter les collaborateurs à travailler consciencieusement et, le cas échéant, de les coacher ou de les sanctionner. Toujours selon ce modèle, parfois appelé « du héros solitaire », il serait possible d’atteindre une performance individuelle parfaite par la formation, le professionnalisme, la vigilance et l’attention, la menace de sanction contribuant à la vigilance[1].

En réalité, l’effet d’un environnement punitif est exactement à l’opposé du résultat visé. Un climat punitif fait passer les incidents « sous le tapis »[1]. Les collaborateurs ont peur d’annoncer leurs erreurs ou celles de leurs collègues. Ils n’annoncent pas non plus les « presque accidents », estimant très faible la probabilité qu’une action découle de leur notification. Les cadres se satisfont de croire que « pas de nouvelle » signifie « bonne nouvelle » et manquent de précieuses occasions d’apprendre et de modifier les systèmes pour réduire la survenue d’erreurs[1].

Vers la fin des années 90, une nouvelle culture a commencé à apparaître dans certaines organisations de santé, proscrivant le blâme et la sanction, afin de promouvoir l’annonce systématique des incidents et l’apprentissage organisationnel à partir de ceux-ci. Cette nouvelle culture admettait la faillibilité humaine et le caractère illusoire de la performance parfaite1. Elle reconnaissait également que la plupart des actes dangereux étaient issus d’omissions ou de confusions, ou encore d’erreurs trouvant leur source dans les faiblesses du système, plutôt que d’individus négligents[1].

Cette culture non-punitive était un progrès. Elle comportait toutefois encore une faiblesse : elle ne confrontait pas les collaborateurs qui délibérément choisissaient des comportements faisant subir des risques injustifiés à des tiers. Alors que la punition d’erreurs honnêtes, commises par inadvertance, est contre-productive, l’absence de sanction en cas de comportement téméraire mettant en danger des patients est une objection légitime à une culture totalement non-punitive[1].

Le balancier est ainsi passé, dans certaines organisations, du mode punitif au mode totalement non-punitif. Les limites des deux modèles sont apparues et ont conduit à faire émerger le concept de la culture équitable (just culture, en anglais). Ce terme décrit une philosophie organisationnelle qui soit juste envers les collaborateurs qui commettent des erreurs et efficace dans la réduction des risques[2]. Reason décrit une culture équitable comme une atmosphère de confiance dans laquelle les collaborateurs sont encouragés, même récompensés lorsqu’ils fournissent des informations essentielles en matière de sécurité (notification), mais dans laquelle il est également clair où l’on trace la ligne départageant les comportements acceptables de ceux qui sont inacceptables[3].

La Fédération des hôpitaux vaudois promeut une culture équitable, préalable fondamental au développement de la notification des incidents. Les organisations ayant une telle culture se caractérisent par une approche équilibrée et loyale à l’égard de la notification des incidents, apprenant à partir des erreurs et admettant que les individus et les organisations doivent rendre compte de leurs actions[4]. La confiance entre les collaborateurs et l’établissement qui les emploient est une caractéristique clé de cette culture.

 

[1] Institute for safe Medication Practices. Our long journey towards a safety-minded Just Culture - Part 1:Where we've been.  IMSP Newsletter. September 7, 2006.

[2] Walsh D, Greenall J. A just culture is the balanced approach to safety. Hospital News. April 2007:21.

[3] Reason JT. Managing the risks of organizational accidents. Aldershot ; Brookfield, VT: Ashgate; 1997.

[4] Gorzeman J. Balancing just culture with regulatory standards. Nursing Administration Quarterly. Oct-Dec 2008; 32(4) : 308-311.